A constipação na infância é um problema comum que pode afetar a qualidade de vida da criança e de seus familiares, sendo causa de 3% das consultas pediátricas de rotina e de 25% das consultas do gastroenterologista pediátrico. Diversos estudos relatam a sua prevalência na população brasileira, variando de 18 a 37%.
A constipação muitas vezes não é percebida pelos pais e profissionais de saúde que acompanham a criança. Um estudo destacou esse fato, demonstrando que 35,7% dos pais de crianças com constipação não interpretavam o hábito intestinal como alterado. Muitas vezes a mãe também é constipada e esse fato pode levá-la a não considerar os sintomas de seu filho como uma patologia.
Causas da constipação na infância
A constipação é de causa funcional (não orgânica) em 95% dos casos, mas sinais de alarme para doenças orgânicas devem ser investigados. A constipação de início precoce é uma situação que exige maior atenção pelo risco de patologias congênitas. Nos pacientes com atraso de eliminação de mecônio – eliminação após 24 horas de vida – deve-se atentar para o diagnóstico de doença de Hirschsprung. São sinais de alarme déficit de crescimento, alterações do desenvolvimento, presença de sintomas extra-intestinais e falta de resposta ao tratamento. A alergia à proteína do leite de vaca pode ser considerada causa de constipação nas crianças refratárias ao tratamento. O exame do períneo e região sacral deve ser feito com atenção em busca de fosseta em fundo cego, ânus anteriorizado e outras alterações.
Indícios da prisão de ventre infantil
Os sintomas de constipação são muito variáveis, como dor e dificuldade para evacuar, eliminação de fezes em cíbalos, entupimento do vaso sanitário, dor abdominal, escapes, fissura, sangramento e aumento do intervalo entre as evacuações. É importante diferenciar a pseudoconstipação, do lactente que constitui a liberação de fezes amorfas, pastosas a líquidas, sem dificuldades porém com aumento de intervalo entre as eliminações, em lactentes em aleitamento materno e a disquesia do lactente – lactentes menores de seis meses que apresentam esforço e choro por 10 minutos com a eliminação de fezes pastosas – dos de quadros de constipação.
Existem diversos orientações para definir constipação como o consenso: Paris, ROMA III e o grupo de Boston. A orientação da Sociedade Européia e Norte Americana de Gastroenterologia, Nutrição e Hepatologia pediátrica recomendam o uso dos critérios de Roma. Os critérios de Roma III e Paris tendem a ser mais restritos, diagnosticando casos mais graves. No consenso de Paris considera-se menos de três evacuações por semana, mais de um episódio de incontinência fecal por semana, grande quantidade de fezes no reto ou a palpação abdominal, fezes que entopem o vaso sanitário, comportamento de retenção e defecação dolorosa.
As orientações de Boston são mais abrangentes. Por elas, a constipação é definida pela presença dos seguintes sintomas: eliminação de fezes duras ou em cíbalos, ou na forma de seixos ou cilíndricas com rachaduras; defecação com dor ou esforço; evacuação de fezes muito volumosas que podem entupir o vaso sanitário; ou frequência evacuatória inferior a três por semana (a menos que a criança seja amamentada exclusivamente), por pelo menos duas semanas.
A constipação é causada pela interação entre diversos fatores biopsicossociais como predisposição genética, fatores ambientais, fatores de estresse, fatores psicológicos, suporte social e combinação de fatores psicológicos e fisiológicos através da interação do sistema nervoso central e o sistema nervoso entérico. Ao contrário do que se considerava no passado, as alterações psicológicas não são causa e estão presentes de forma secundária à constipação, principalmente quando o escape fecal está presente.
Esquema da fisiopatologia da constipação crônica funcional
A constipação necessita de tratamento médico e não somente de acompanhamento psicológico. O tratamento medicamentoso tem fundamental importância para melhora do quadro. Nos casos em que a criança apresentar sinais de impactação como escape, fezes palpáveis e toque retal com fezes endurecidas, deve-se realizar a desimpactação. Segundo a Sociedade Européia e Norte Americana de Gastroenterologia, nutrição e Hepatologia pediátrica, o tratamento de escolha é a desimpactação com polietilenoglicol na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia, com posterior dose de manutenção inicial de 0,4 g/kg/dia. Caso o tratamento com polietilenoglicol não esteja disponíve,l utiliza-se o enema para a desimpactação e a lactulona para manutenção. Para a retirada da medicação todos os sintomas devem estar resolvidos há pelo menos um mês e a retirada deve ser lenta e gradual.
A relação médico família e médico criança são fundamentais no tratamento e o acolhimento da família, que muitas vezes está em sofrimento psíquico pelos sintomas. O tratamento não se constitui apenas de medicação, mas também de medidas comportamentais. Para melhora do comportamento de retenção utiliza-se o treino de toilete, solicitando que o paciente permaneça cinco minutos sentado no vaso sanitário após as principais refeições – aproveitando-se o reflexo gastrocólico. O uso de apoio para os pés e adaptador de assento é fundamental. Além disso, orientações sobre a alimentação devem ser fornecidas, como consumo de fibras de forma adequada e ingestão hídrica.